学

生

本

人

基

本

情

况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证

号码

政治面貌

家庭人均

月收入（元）

学院

系

专业

年级

班

在校联系电话

学

生

陈

述

申

请

认

定

理

由

学生签字： 年 月 日

（注：可另附详细情况说明）

民

主

评

议

推

荐

等

级

□ 非家庭经济困难学生

陈

述

理

由

评议小组组长签字： 年 月 日

□ 家庭经济一般困难学生

□ 家庭经济困难学生

□ 家庭经济特殊困难学生

认

定

决

定

学

院

意

见

经评议小组推荐、本学院认真审核后：

□ 同意评议小组推荐

□ 不同意评议小组推荐，更正为：

工作组组长签字：

年 月 日

（加盖学院团委公章）

学校

学生

资助

管理

工作

部门

意见

经学生所在学院提请本部门认真核实：

□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见，更正如下：

负责人签字：

年 月 日

（加盖部门公章）