姓    名

性别

民族

照片

出生时间

    年   月

入党时间

     年    月

出国时间

    年   月

回国时间

     年    月

提出恢复组织生活

（党籍）书面申请时间

       年     月      日

正式或预备党员

文化程度

是否取得过

外国长期居住权

是否加入过

外国国籍

居民身份证号码

原组织关系所在

单位党组织名称

现工作单位及职务

现工作单位党组织名称

学

习

和

工

作

的

主

要

经

历

所在单位党 支 部

审查意见

支部名称                    支部书记签名或盖章

年   月    日

基层党委审批（审查）意见

党委盖章                    党委书记签名或盖章

年   月   日

县或相当县级以上

党委组织

部门审批

意   见

                                       （盖章）

                                      年     月     日

备  注